DEKOMPRESIJSKA BOLEZEN

AVTOR: Uroš Ilič

Ta članek ni nadomestilo za del teorije na katerem koli potapljaškem tečaju, je predvsem zaokrožena celota v informacijo tistim, ki že imajo narejene ustrezne tečaje.

Uvod

V članku sem dal poudarek nekaterim dognanjem, ki se manj pogosto omenjajo in so tudi v literaturi potapljaških šol slabo obdelani. Poleg pa sem vključil verjetno vsem dobro znane teme, bolj ali manj zato, da je članek zaokrožen kot celota.
 
Na osnovnih potapljaških tečajih naj bi že izvedeli, da se med potopom v našem telesu raztapljajo plini, saj jih dihamo pod večjim okoliškim tlakom. Kisik se med presnovo porablja, inertni plini pa ne. Če se potapljamo z zrakom ali nitroxom, je inertni plin le dušik, pri drugih mešanicah, npr. trimix-u, pa imamo opravka še s helijem. V tem članku se bomo omejili le na dušik.
  
Pri dvigu med potopom ali na koncu potopa gre zaradi znižanega okoliškega tlaka presežek dušika počasi iz tkiv v kri in naprej v pljuča, od koder ga izločimo z dihanjem. Naše telo v tkivih tolerira določen presežek dušika (t.i. supersaturacijo) in zato se lahko z ne preveliko hitrostjo dvignemo na površino (na okoliški tlak 1 bara) ali pri dekompresijskem potapljanju na nek manjši še dovoljen tlak (globino) in presežek dušika v telesu se z dihanjem počasi izloča. Če pa pri dvigu povzročimo preveliko razliko (npr. se na površino dvignemo s preveč dušika v telesu) ali se dvignemo prehitro, tkiva ne zmorejo zadržati tako velikega presežka dušika in dušik se začne izločati v obliki mehurčkov. Če so ti mehurčki dovolj veliki, da v telesu naredijo škodljive in opazne posledice, temu pravimo dekompresijska bolezen.

Mehanizmi in simptomi dekompresijske bolezni

Mehurčki se lahko pojavijo v tkivih ali krvnem obtoku. Od mesta, kjer se pojavijo, je odvisno, kakšno škodo bodo naredili in s tem kakšne simptome čutimo. Začetni učinek mehurčkov je mehanski. Lahko poškodujejo celice v tkivih, ovirajo vensko odtekanje krvi ali zamašijo drobne arterije in tkiva niso več oskrbovana s kisikom. 
  
Dekompresijsko bolezen tradicionalno delijo na tip 1 in tip 2. Pri tipu 1 se mehurčki lahko pojavijo v drobnih kapilarah v podkožnem tkivu, čutimo srbenje in pojavijo se rdeči madeži na koži. Nekateri omenjajo tudi hujšo obliko kožne oblike, madeži so večji, temnejši in modrikasti. Če se mehurčki pojavijo v sklepih (ramenih, komolcih, zapestjih, kolenih, gležnjih ali kolkih) ali okoliških mišicah, ob premikanju sklepa in tudi ob mirovanju čutimo močno bolečino. To imenujejo sklepno-mišična oblika, v angleščini »bends«, kar je tudi pogovorni izraz za dekompresijsko bolezen.O tipu 2 pa govorimo, ko se v krvi pojavijo večji mehurčki ali so prizadeti živci (nevrološka oblika). Dušik je dobro topen v maščobni ovojnici živčnega vlakna, zato se tam lahko tvorijo mehurčki in pritiskajo na živec. Lahko pa mehurčki tudi zamašijo kapilare okoli živcev. Pojav mehurčkov v hrbtenjači in perifernem živčevju se lahko začne z bolečinami v spodnjem delu hrbta, navadno pa povzroči mravljince, otrplost in manjšo moč v udih, težave z uriniranjem, ...
  
Mehurčki v možganih so posledica arterijske zračne embolije, ki lahko nastane zaradi poškodbe pljuč (pri neizdihovanju med dvigom) ali paradoksne zračne embolije, ki jo povzroči odprtina med desnim in levim srčnim prekatom (PFO – Patent Foramen Ovale). Zaenkrat še niso ugotovili, da bi mehurčki primarno nastali v možganih. Možganska oblika se odraža kot glavobol, izguba spomina, motnje vida in sluha, ekstremna utrujenost, paraliza, kot posledica hujše zračne embolije pa kap, nezavest ali smrt. To so le bolj verjetni simptomi obeh oblik, lahko pa skoraj vsi našteti veljajo za obe obliki. Zadnje čase ugotavljajo večje število možganskih oblik, ki so jih včasih pripisovali hrbtenjači. Težave z udi se ob nezdravljenju lahko stopnjujejo v delno ali popolno ohromelost.
 
Dve redkejši težavi, ki ju nekateri umeščajo v tip 2, sta močno kašljanje in težave z dihanjem, če mehurčki v venski krvi zamašijo kapilare v pljučih ter težave z ravnotežjem in sluhom, če je prizadeto notranje uho. Lahko omenimo še daljšo utrujenost, če so mehurčki nastali na nenavadnih mestih ali so povzročili sekundarne biokemične spremembe.
  
Zadnje čase se deljenje na tip 1 in tip 2 opušča, raje govorimo o blažji in hujši obliki. Tudi meja med dekompresijsko boleznijo in arterijsko zračno embolijo je z nedavnimi raziskavami vse bolj zamegljena.Natančni mehanizmi, kje v telesu in kako pri vseh različnih simptomih nastanejo mehurčki, po 340 letih še vedno niso natančno in zanesljivo raziskani.

Ena izmed teorij za nastajanje mehurčkov zaradi nukleacije
Primerjava med simptomi in možnimi oblikami dekompresijske bolezni in arterijske zračne embolije

Prva pomoč

Simptomi dekompresijske bolezni se lahko pojavijo takoj po potopu, lahko pa tudi do največ 36 ur po potopu. Po nekaterih podatkih se v 60 % primerov simptomi pojavijo v času treh ur po potopu in v 83 % primerov v času 8 ur po potopu, po drugih podatkih pa se v 85 % primerov pojavi v času ene ure po potopu in le 1 % v času več kot 6 ur potopu. V šali pravijo, da je prvi simptom dekompresijske bolezni zanikanje. Izkaže se, da to niti ni šala. Kot verjetno veste, na možnost nastanka dekompresijske bolezni vpliva veliko dejavnikov, kar si bomo pogledali kasneje ter dejstvo, da smo si ljudje različni in različno občutljivi na možnost nastanka dekompresijske bolezni. Zato si je treba prvo misel – »saj nisem naredil nič narobe« izbiti iz glave, saj to dekompresijske bolezni nikakor ne izključuje. Simptomi se običajno začnejo blago in sčasoma postajajo vse močnejši. Blagi in nespecifični simptomi, npr. utrujenost in občutek slabosti so lahko svarilo za kasnejši hujši razvoj dekompresijske bolezni.
 
Prvo pomoč v primeru dekompresijske bolezni verjetno dobro poznate – prizadeti naj leži, diha čisti kisik in gre čimprej v dekompresijsko komoro. Če dihanje čistega kisika ublaži simptome, gre skoraj gotovo za dekompresijsko bolezen, če pa ne, pa ni nujno, da še vedno ne gre za dekompresijsko bolezen. Če stanje dopušča, naj prizadeti pije nesladkane izotonične napitke. Če je prisoten zdravnik ali medicinski tehnik, naj prizadeti dobi intravenozno izotonično infuzijo brez dekstroze, 1 liter v prvih 30 minutah nato 100–175 ml/uro. Sredstev za ublažitev bolečin prizadeti nikakor ne sme dobiti, saj je le odziv prizadetega v komori vodilo za uspešnost zdravljenja.Zakaj se tako mudi z začetkom zdravljenja v komori? V komori se mehurčki zaradi večjega tlaka zmanjšajo, zato naredijo manj škode, odmašijo žile in se lažje absorbirajo nazaj v tkiva. Mehurčki npr. v mišicah zamašijo drobne kapilare in neprekrvavljeno tkivo odmre, ostanejo brazgotine – dlje kot bodo mehurčki prisotni, bolj bo tkivo prizadeto. Če mehurček npr. pritiska na živec v hrbtenjači, lahko začasno povzroči paralizo (npr. ne čutimo in ne moremo premikati nog). Dlje kot bo mehurček pritiskal na živec, manj je možnosti, da se živec regenerira. Še en mehanizem je pomemben: telo spozna mehurčke za tujek in počasi pride okoli mehurčka do koagulacije krvi. Če se to enkrat zgodi, je kapilara trajno zamašena in nobeno stiskanje pod tlakom ne pomaga več. Zato: ČIMPREJ v komoro! Poleg tega, da se mehurčki v komori stisnejo, dihanje čistega kisika pomaga pri izločanju dušika, saj gre le-ta hitreje iz telesa, ker je razlika med delnima tlakoma dušika v telesnih tkivih in dihalnem plinu največja možna. Čisti kisik tudi poskrbi, da so prizadeta tkiva bolje preskrbljena s kisikom.
 
Potapljaško zavarovanje DAN ali zavarovanje z asistenco v tujini (z morebitnim doplačilom za potapljanje) prav tako blagodejno vplivata na dneve po obisku komore, saj osnovno in dodatno zdravstveno zavarovanje zdravljenja v komori ne krijeta. Brez šale – če je nekdo zavarovan, se ne bo obotavljal obiskati komoro, če pa »grozi« nekaj 100 Eur (ali za hujšo obliko nekaj 1000 Eur) stroškov, pa se bo na vsak način hotel prepričati, da je za bolečine krivo nekaj drugega. Preverjeno!
 
Čimprejšnji obisk komore se svetuje tudi zato, ker zdravnik nima na razpolago nekih zanesljivih preiskav, ki bi potrdili ali zavrgli dekompresijsko bolezen, vsaj v zgodnji fazi ne. Rezultati ultrazvočnih preiskav mehurčkov v venski krvi niso bili dovolj zanesljivo povezani s samimi simptomi. Ali gre za dekompresijsko bolezen, se ugotovi šele v komori, saj se v večini primerov dekompresijske bolezni v komori intenzivnost simptomov hitro zmanjša. Prej kot se obišče komoro, bolj očitno bo opazno izboljšanje simptomov. Svetujejo, da se ob dvomljivem simptomu, npr. bolečini v ramah ali mravljinčastih nogah po potopu z obiskom komore najprej izključi dekompresijsko bolezen in šele potem ugotavlja, ali si je potapljač mogoče na lestvi pretegnil ramo ali je npr. guba suhe obleke pritiskala na živec.
 
Uspešnost okrevanja je, kot sem že omenil, odvisna od časa med poškodbo in začetkom zdravljenja v komori ter od resnosti poškodbe. Približno 70 % ljudi po zdravljenju v komori nima nobenih posledic, pri 30 % se stanje izboljša, le pri majhnem odstotku ni nobenega izboljšanja. Hitreje kot se po potopu pojavijo simptomi, večja je verjetnost, da bo pravočasno zdravljenje v komori uspešnejše. Če se simptomi pojavijo pozno, niso posledica mehanskih poškodb mehurčkov ali zamašitve žil, ampak so posledica biokemičnih sprememb zaradi mehurčkov.

Dejavniki, ki vplivajo na pojav dekompresijske bolezni

Že z začetnega potapljaškega tečaja se spomnite, da je količina raztopljenega dušika odvisna od globine, na kateri smo in časa izpostavljenosti višjemu tlaku. S potapljaškimi tablicami in računalniki spremljamo količino dušika, s katero se še lahko dvignemo na gladino z minimalnim možnim tveganjem za nastanek dekompresijske bolezni. Algoritmi v tablicah in računalnikih so nastali na podlagi matematičnih modelov našega telesa. Ti modeli pa so nastali na podlagi testiranj. Zato se moramo zavedati, da nobene tablice in noben računalnik ne morejo preprečiti dekompresijske bolezni. Ljudje se v fiziologiji razlikujemo, zato se spomnimo dejavnikov, ki vplivajo na nastanek dekompresijske bolezni. Večina teh dejavnikov vpliva na srčno-žilni sistem, ki zaradi določenega dejavnika ne deluje več tako, kot pri povprečnem človeku. Zaradi tega je hitrost transporta dušika v tkiva ali iz njih drugačna.

Dehidracija: verjetno najbolj pogost vzrok »nepojasnjenih« vzrokov blažjih oblik dekompresijske bolezni. Povzroča jo premalo pitja tekočin in pitje tekočin ali uživanje hrane, ki pospešuje izločanje tekočin iz telesa (npr. priljubljeni kava in Coca-Cola sta za dehidracijo zelo zaslužni).

Alkohol: poleg tega, da povzroča dehidracijo, spreminja površinsko napetost tekočin, kar pospeši nastajanje in večanje mehurčkov. Alkohol tudi širi žile, tako da se mehurčki zagozdijo globlje v kapilarah, ko učinek alkohola popusti, pa se žile spet skrčijo in mehurčki ostanejo ujeti.

Kajenje: neka študija je med testnimi potapljači, ki so utrpeli nevrološko obliko dekompresijske bolezni, pokazala velik odstotek kadilcev. Vzrok dokazano ni bil PFO ali napaka potapljača in rentgenska slika pljuč je bila normalna. Spremembe na pljučih je pokazala šele preiskava z računalniško tomografijo (CT).

Debelost: maščobna tkiva, čeprav jih je v povprečnem telesu le okoli 15 %, sprejmejo več kot polovico vsega raztopljenega dušika, saj je dušik v maščobi štirikrat bolj topen kot v vodi. Če je maščobnih tkiv več, je tudi raztopljenega dušika več.

Temperatura: telo se med potopom počasi ohlaja in če nas proti koncu potopa med dvigom ali dekompresijo zebe bolj kot med samim potopom, se pretok krvi v okončine zmanjša in dušik se ne izloča tako hitro, kot je predvideno v matematičnem modelu dekompresijskih tablic ali računalnika, zato nastane večja možnost nastanka mehurčkov. Poleg tega topnost plinov z naraščajočo temperaturo pada, zato hladna tkiva sprejmejo več dušika. Osrednji del telesa se v mrzli vodi ne shladi, podkožno maščevje pa. Če bi po takšnem potopu takoj šli pod vročo prho ali v savno, se tkiva hitro segrejejo in kot takšna v sebi ne zmorejo več zadrževati toliko raztopljenega plina in lahko se začnejo izločati mehurčki.

Starost vpliva na cirkulacijo krvi in s tem se dušik v telesu raztaplja drugače, kot pa je predvideno v matematičnem modelu dekompresijskih tablic ali računalnika.

Predhodne poškodbe, predvsem zaradi dekompresijske bolezni tudi doprinesejo k večji verjetnosti ponovnega nastanka dekompresijske bolezni na istem mestu.

Patent foramen ovale (PFO): plod v maternici ima odprtino med desnim in levim srčnim preddvorom, saj se v zarodku plini v krvi menjajo prek mame in kri ne potuje skozi pljuča zarodka, ampak neposredno iz desnega v levi preddvor. Ob rojstvu se ta odprtina zaradi nadtlaka v arterijskem delu krvnega obtoka zapre in zaraste, venska kri pa potem potuje iz desnega preddvora v pljuča, kjer se izmenjajo plini. Med dvigom po potopu je venska kri bogata z dušikom in morebitnimi mikromehurčki (to so drobni mehurčki v venskem obtoku, ki jih dopplerjev merilnik zazna, a ne povzročajo nobenih simptomov dekompresijske bolezni), ki se v pljučih izločijo z dihanjem. Pri 20–30 % ljudi pa ta odprtina ni dobro zaraščena. Slabo zaraščena odprtina navadno ne povzroča težav, saj je tlak v levem preddvoru večji in slabo zaraščena odprtina kljub temu ostane zaprta, saj bi drugače imeli težave tudi v vsakdanjem življenju. Odprtina se lahko odpre, če pride do povečanega tlaka v desnem preddvoru. To se pa zgodi pri kakršnemkoli napenjanju, npr. izenačevanju pritiska (Valsalva manevru), kašljanju,... Če to proti koncu potopa počne nekdo s PFOjem, ko je venska kri bogata z dušikom in mikromehurčki, lahko pride ta kri neposredno v levi preddvor, od tod pa v arterije. Mikromehurčke v venski krvi bi drugače pljuča izločila, v arterijskem delu pa postanejo nevarni. Če se ob tem še dvigamo na manjši okoliški pritisk, lahko iz mikromehurčkov nastanejo večji mehurčki, ki v možganih zamašijo arterije. Temu rečemo paradoksna zračna embolija. Pride do možganske oblike dekompresijske bolezni, vendar ponavadi ne do najhujših oblik kot pri arterijski zračni emboliji. Neka belgijska študija je zbrala 37 zdravih ljudi, od tega 26 z nepojasnjenim vzrokom za nastanek nevrološke oblike dekompresijske bolezni. 83 % tistih, ki so utrpeli možgansko obliko, in 43 % tistih, ki so utrpeli za hrbtenjačno obliko, je imelo PFO. Omenjajo tudi, da je večina potapljačev z možgansko obliko trdila, da je morala med potopom močno izenačevati pritisk. Druga študija pa je s podobno visokim odstotkom povezala hujšo kožno obliko dekompresijske bolezni s PFO-jem. Ugotavljali so, da je oblika dekompresijske bolezni v primeru prehoda venske krvi v arterijsko odvisna od profila potopa in od tega, v katerem delu potopa se to zgodi.

Slika prikazuje odprtino, kjer kri lahko pride iz desnega v levi preddvor


Poleg tega ponovimo še ostale dejavnike, ki vplivajo na možnost nastanka dekompresijske bolezni

Neupoštevanje globine, časa potopa in preostalega dušika na ponovljenih potopih, ki jih predpisujejo tablice ali računalnik.

Hitrost dviga: tablice in računalniki v svojih algoritmih predvidevajo največjo dovoljeno hitrost dviga, ki jo na potopu ne smemo preseči. Z manjšo hitrostjo dviga damo dušiku več časa, da se izloči iz tkiv in preprečimo, da bi iz morebitnih mikromehurčkov v venskem obtoku zaradi hitrega zmanjševanja pritiska nastali preveliki mehurčki.

- Z varnostnim postankom na globini med 3 in 6 metri damo dušiku dodatnih nekaj minut, da se izloči. Dvig s te globine na površino namreč povzroči največjo relativno razliko v pritisku.

Izpostavljanje nižjemu okoliškemu tlaku po potopu povzroči, da je relativna razlika med delnim tlakom raztopljenega dušika v telesu in okoliškim tlakom večja in zaradi tega zlahka presežemo mejo, ki jo telo tolerira in tako nastanejo mehurčki. To vključuje letenje po potopu in vožnjo preko večjih nadmorskih višin. Bühlmannov dekompresijski model ZHL-16 in njegove izpeljanke, na katerih temeljijo mnogi potapljaški računalniki in tablice, upoštevajo, da počasna tkiva tolerirajo le okoli 33 % presežka dušika. Če se izpostavimo okoliškemu tlaku 0,7 bara, ki je najnižji dovoljen tlak v kabinah komercialnih potniških letal ali če letalo brez uravnavanja tlaka v kabini leti na višini približno 2400 m, bo ta razlika kar 90 %. Tudi na prvi pogled ne tako velika nadmorska višina, npr. 900 m, kjer je zračni tlak okoli 0,89 bara, povzroči namesto 33 % dovoljenega presežka kar 46 % presežek. Zaradi tega se zdi največja višina, do katere naj bi letel helikopter, ki prevaža ponesrečenca v komoro, okoli 200 m, kar logična. Upoštevajte smernice, koliko časa je treba počakati pred letenjem in izpostavljanju večjim nadmorskim višinam.

Potapljanje na večji nadmorski višini: razmerje med okoliškim tlakom in tlakom na določeni globini je drugačno kot na nadmorski višini 0 m, zato je treba prilagoditi tablice ali računalnik.

Dekompresijsko potapljanje je mnogo, mnogo več kot spremljanje, kako računalnik dekompresijo najprej prišteva, nato pa odšteva. Dekompresijsko potapljanje zahteva dovolj izkušenj in potrebnega znanja. Če med nedekompresijskim potapljanjem nekdo naredi napako (zaradi premalo izkušenj, slabega načrtovanja potopa ali napačne ocene tveganja), je za dekompresijsko bolezen veliko manj možnosti, kot če se potaplja dekompresijsko. Na tečaju tehničnega potapljanja, npr. »ANDI Technical SafeAir Diver« se poglobimo v teorijo plinov (dekompresijsko bolezen, dušikovo omamo, toksičnost kisika), učimo se pravilnega planiranja dekompresijskih potopov, da imamo za dekompresijo tudi ob kakšni okvari dovolj plina, tako na suhem kot v vodi predelamo scenarije »kaj, če se zgodi...«. Ena od bistvenih stvari je spuščanje boje in dvig ob boji, če med potopom izgubimo referenco (npr. vrv za dvig). Za vse to seveda potrebujemo primerno opremo, o kateri se pogovorimo in jo nato tudi uporabimo.

Zaključek

Poznam pet oseb, ki so po potapljanju dobile dekompresijsko bolezen. Štiri od njih so šle v komoro kasneje kot 24 ur po potopu in vsem štirim se simptomi po zdravljenju v komori niso povsem izboljšali, temveč je bilo za ustrezno okrevanje potrebnih več terapij in tednov ali celo mesecev časa, saj so mehurčki naredili že preveč škode. Zakaj te osebe niso šle prej v komoro? Zato, ker je prvi simptom dekompresijske bolezni zanikanje. Edina oseba, ki je šla v komoro že tri ure po potopu (glede na izkušnje ostalih štirih), je po eni standardni terapiji prišla iz komore kot nova. Zato še enkrat: ob morebitnih simptomih dekompresijske bolezni čimprej v komoro! 
O PFO-ju bi še izpostavil, da strokovnjaki smatrajo, da zaradi PFO-ja ni treba končati s potapljanjem ali na vrat na nos iti na operacijo. Test za PFO se da narediti samoplačniško in cena ni pretirana (110 Eur). Predvsem je potrebno natančno razumeti, kaj to pomeni za možnost nastanka dekompresijske bolezni. Lahko se zgodi, da se PFO odpre, če se proti koncu potopa dela jo-jo profil (vsakič, ko greste nazaj na večjo globino, je potrebno izenačevati pritisk) ali prav tako zaradi izenačevanja, če se na ponovljen potop prinese preveč »grehov« (beri mehurčkov) s prejšnjega potopa. Testi so pokazali, da je največ mikromehurčkov v venskem krvnem obtoku eno uro po potopu.

Ena od preiskav za ugotavljanje PFO je kontrastna ehokardiografija. V veno na roki vbrizgajo fiziološko raztopino z mikromehurčki. Na prvi sliki je ultrazvok srca, preden so bili vbrizgani mehurčki. Po nekaj sekundah se mikromehurčki pojavijo v desnem preddvoru, kar je na levem delu druge slike vidno kot belo – poln preddvor mikromehurčkov. Pri napenjanju bi, če bi imel PFO, mikromehurčki ušli v lev preddvor (na sliki desno) in bi se svetlejši mikromehurčki videli na tem delu slike. Sliki sta vzeti iz »filmčka«, ki ga dobiš po preiskavi.


Vrnil bi se še na dekompresijsko potapljanje. Na enem od potopov se mi je zgodilo, da me je z globine 45 metrov odneslo na površino, imel sem še 25 minut dekompresije. Ob potapljanju v zelo hladni vodi mi je na kompenzatorju plovnosti zmrznil inflator, s suhimi rokavicami pa z njega nikakor nisem uspel sneti nizkotlačne cevi. Med rahlim dvigovanjem sem spotoma sicer praznil kompenzator plovnosti, ko pa sem pričel na globini 35 metrov zapirati jeklenko, me je začelo obračati in v 40 sekundah sem bil na površini. V naslednjih 20 sekundah sem rešil problem in bil nato v približno eni minuti nazaj na globini 35 metrov, od koder sem po planu dekompresijo izvedel do konca. Po potopu nisem imel nobenih posledic. Dolgo me je bilo malo sram priznati ta pripetljaj, dokler nisem v časopisu prebral nekaj v stilu »...z globine 20 metrov ga je odneslo na površino, med dvigom ni izdihoval, zaradi poškodb umrl«. In takrat sem bil hvaležen svojemu znanju in izkušnjam. Pred desetimi leti bi se moj pripetljaj verjetno končal drugače. Ampak to je mogoče tudi povezano s kakovostjo učenja potapljanja, kar je že druga tema. Morda o njej kdaj kasneje.

Pri nas lahko kupite tudi:

revija Scubalife
Arhiv novic
Prisotni tudi na:

Norik-sub d.o.o.
Celovška 25
(ob vhodu v bazen Tivoli)
1000 Ljubljana

Tel: +386 1 434 07 53

Mob: +386 40 414 500

Faks: +386 1 230 19 07

E-pošta: norik@norik-sub.si